Клинический анализ

+38 071 346 31 27
+38 062 313 05 13
Viber +38 066 43 85 227

 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Online консультации

Как нас найти

Клинический анализ отдаленных результатов контурной инъекционной пластики молочных желез полиакриламидным гелем

Д.А.Успенский, И.Л.Середенко, Ю.К.Гульков.

Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, центр "Хирургия Красоты".

Введение.

За последние десятилетия пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия переживает период бурного развития. Для замещения различных тканей и восполнения их дефицита разработано и внедрено в клиническую практику множество искусственных материалов. Основными требованиями к ним являются длительная физико-химическая стабильность, биологическая совместимость с тканями, отсутствие токсичного воздействия, мутагенности и канцерогенности [5]. Этим критериям соответствует полиакриламид, в составе которого содержится до 95% воды [6]. Полиакриламидные гидрогели (ПААГ) широко используются для коррекции различных анатомических областей, в том числе, и молочных желез (МЖ) [4]. Контурная пластика МЖ с применением инъекционных полимерных материалов продолжает оставаться привлекательным методом как для хирургов, так и для пациенток. Относительная техническая простота способа и возможность его выполнения под местной анестезией в амбулаторных условиях, малоинвазивность, а также отсутствие послеоперационных рубцов являются несомненными преимуществами метода. Согласно информации производителей, ПААГ имеет высокую химическую, биохимическую и физиологическую стабильность, позволяющую получить стойкие положительные косметические эффекты. Кроме того, гель не подвергается рассасыванию, фрагментации и отторжению, не вызывает явлений клеточного и тканевого атипизма в местах введения [1, 4, 5]. В тоже время, с каждым годом неуклонно растет число неудовлетворительных отдаленных эстетических и функциональных результатов у пациенток, перенесших контурную пластику МЖ с использованием ПААГ [2, 6, 7]. Сторонники применения ПААГ считают, что такие осложнения не связаны с физико-химическими свойствами используемого материала, а являются следствием "технических и технологических ошибок" при его введении [3]. Однако, многочисленные публикации, посвященные этому вопросу, свидетельствуют об обратном [2, 6, 7, 8].

Целью данной работы был клинический анализ отдаленных результатов контурной пластики молочных желез полиакриламидным гелем.

Материал и методы.

Под наблюдением в ДОКТМО и центре "Хирургия красоты" находились 35 пациенток, перенесших контурную пункционную пластику молочных желез с применением ПААГ в сроках от 2 до 9 лет. Возраст больных варьировал от 17 до 45 лет. Инструментальное обследование выполняли на базе диагностического центра ДОКТМО с использованием ультразвуковых сканеров AI 5200 с конвексным датчиком частотой 10 МГц и GE Logiq 3 с мультичастотным линейным датчиком 7.5-10 МГц. При этом определяли места локализации гелеом, признаки пропитывания тканей гелем, наличие гелевых затеков, состояние микроциркуляции в окружающих тканях при помощи энергетического допплера и цветного доплеровского картирования. Морфологические исследования операционного материала производили в патологоанатомическом отделении ДОКТМО. Гистологические препараты изучали с помощью световых микроскопов "ЛОМО-Микмед-1" (Россия) и Olympus BX-40 (Япония) с увеличением х160, х900 и х100, х400 и 1000 соответственно и окраской гематоксилин-эозином.

Оперативные вмешательства выполняли на базе центра "Хирургия Красоты".

Результаты и обсуждение.

У всех 35 пациенток, перенесших инъекционную аугментационную маммопластику с использованием ПААГ отсутствовала медицинская документация, в которой были бы отражены факт операции, тип и объем использованного материала, способ его введения, сведения о протекании ближайшего послеоперационного периода. Всем им операции были выполнены в частных медицинских учреждениях.

Основными причинами обращения пациенток за лечебно-консультативной помощью и неудовлетворительных в эстетическом плане результатов являлись:

- формирование плотных, умеренно болезненных инфильтратов вокруг мест скопления геля;

- миграция геля как по ходу лимфотока, так и опущение геля по подкожной жировой клетчатке под действием сил гравитации;

- уменьшение молочных желез в объеме и резкая их деформация за счет развития хронического гнойного мастита с формированием наружных свищей с наличием скудного серозно-гнойного отделяемого с примесью самого геля и секвестров (рис.1, рис.2).

Рис. 1. 7 лет после контурной маммопластики ПААГ.Деформация правой молочной железы за счет смещения геля в верхне-наружном направлении,резкая деформация левой молочной железы после выделения геля и секвестров через свищи.  
 
Рис. 2. 5 лет после контурной маммопластики ПААГ.Резкая деформация и уменьшение молочных желез в объемекак следствие хронического гнойного мастита, свищевой формы.  

По данным ультразвуковых исследований определялись множественные гелеомы размерами от 0,5 до 12 см, местами - сливного характера, гидрофильная инфильтрация мягких тканей и мышц с развитием выраженного фиброза, пропитывание гелем больших грудных мышц и паренхимы молочных желез, признаки реактивной гиперплазии регионарных лимфатических узлов. Топографически гелеомы располагались как в местах первичного введения (субгландулярно), так и вне их: интрапаренхиматозно с формированием в полости гелеом массивных гиперэхогенных структур (Рис. 3) и подкожно вдоль связок Купера (рис. 4). У 4 пациенток отмечено опущение геля до уровня субмаммарных складок и ниже (рис. 5), что считали прямым признаком миграции введенного геля под действием сил гравитации. Нестабильность расположения геля выражалась также и его перемещением в верхние отделы МЖ вплоть до подмышечных и подключичных зон по ходу лимфотока (рис. 6).

Рис. 3. Формирование в полости гелеомы массивных гиперэхогенных структур
Рис. 4. Формирование гелеомы над основным местом скопления геля -миграция геля в подкожно-жировой слой вдоль связок Купера
 
 Рис. 5. Опущение геля до уровня субмаммарной складки, вид сбоку.
 
Рис. 6. Смещение геля кверху по ходу лимфотока, вид спереди.

Все эти грубые эстетические нарушения являлись поводом обращения за консультативной и лечебной помощью. Оперативные вмешательства проводили после тщательного предоперационного обследования, включающего УЗИ МЖ.

Операции по удалению геля мы проводили из доступа в субмаммарной складке. Во время операции обращали на себя внимание видимые глазом изменения нормальной структуры паренхимы МЖ, жировой и мышечной тканей: ткани имели "вареный" вид (фото 7, 8), резко выражен фиброз, значительное уменьшено число кровеносных сосудов. Во всех случаях мы сталкивались с многоячеистой, "сотовой" структурой расположения геля, что резко усложняло проведение самой операции по удалению геля, увеличивало продолжительность и травматичность оперативного вмешательства. Во время операции удаляли солитарные гелеомы, иссекали явно не жизнеспособные участки пропитанных гелем тканей, проводили ревизию и дренирование гелевых затеков. Обширное иссечение пропитанных гелем тканей неизбежно приводило к развитию вторичных деформаций МЖ, которые требовали последующей дополнительной коррекции.

Рис. 7. Внешний вид тканей, пропитанных гелем. Число кровеносных сосудов резко уменьшено.

Рис. 8. Ткани имеют "вареный" вид, резко выраженный фиброз.                                                 

Нельзя не отметить тот факт, что миграция геля из зоны введения - абсолютно не предсказуемый процесс. В нашей практике были случаи обнаружения затёков (скоплений) геля у плечевого сустава, в подключичной ямке, под кожей в области грудины, в боковых отделах грудной клетки и ниже субмаммарной складки. Как показала практика, даже самое тщательное удаление геля и ревизия тканей не гарантировало полного удаления всего геля. При этом определить зону резекции как сонографически перед операцией, так и визуально во время операции было крайне затруднительно. Спустя 2 - 3 месяца после проведения оперативного вмешательства по удалению геля при УЗИ МЖ мы вновь обнаруживали формирование как новых ячеек, наполненных гелем, так и гелеом. Мы расцениваем это как следствие агрегации микрочастиц ПААГ из пропитанных им тканей. Это вызывало необходимость проведения повторного оперативного вмешательства с целью удаления гелеом и затеков геля 12 пациенткам. 14 женщинам ревизия проводилась трижды. При этом восстановление объема МЖ путем аугментационной маммопластики с использованием имплантов приходилось откладывать на более поздние сроки. У 6 пациенток выполняли дополнительные разрезы по передней подмышечной линии на уровне наружного края m. pectoralis major с целью ревизии затеков геля в области плечевого сустава и подключичной ямки.

При широком иссечении тканей, пропитанных гелем (14 случаев) мы столкнулись с длительной (до 10 дней) лимфоррееи из послеоперационных ран, что было вызвано обширностью операционной травмы. При этом наряду с отделением лимфы отмечали выделение крошек геля.

У всех обследованных пациенток мы обнаруживали в большей или меньшей степени скопление геля в толще m. pectoralis major. Попытка его удаления путем резекции мышцы приводило к заметной ее деформации, особенно выраженной при отделении пучков нижнего края большой грудной мышцы от грудины. Хотя функциональных изменений пациентки не отмечали, при выполнении последующей аугментационной маммопластики сталкивались с дефицитом тканей мышцы для полноценного покрытия верхнего края имплантата. При этом после выполнения эндопротезирования на передней поверхности грудной клетки, в нижних квадрантах МЖ из-за дефицита покровных тканей пальпаторно отмечали бугристость и неровности передних стенок эндопротезов, что значительно снижало эстетический эффект аугментационной пластики МЖ.

Выводы. При контурной пластике мягких тканей и молочных желез с инъекционным применением ПААГ отмечаются склонность к миграции и фрагментации геля, развитие хронического неспецифического продуктивного воспаления и резкого склероза тканей, что наряду развивающимися грубыми эстетическими нарушениями обусловливает непригодность применения данного метода в эстетической хирургии. Предлагаем обобщить опыт хирургов, устраняющих последствия инъекционной пластики МЖ с применением ПААГ, провести детальные морфологические исследования последствий введения данного материала и его взаимодействие с тканями в области введения. Считаем целесообразным ввести мораторий на его применение до выяснения всех последствий инъекционной маммопластики с использованием ПААГ.

Успенский Дмитрий Анатольевич, хирург-маммолог Диагностического центра ДОКТМО, к.м.н. Тел.: (8-062)-348-63-71; e-mail:Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Середенко Игорь Леонидович, директор центра "Хирургия красоты".

Гульков Юрий Константинович, врач патологоанатомического отделения ДОКТМО, ассистент кафедры патологической анатомии ДонГМУ.

Литература:

1. Глинских Н.П., Виссарионов В.А., Бурыгина Е.И. и соавт. Оценка цитотоксичности гелевых имплантантов с помощью стандартных человеческих клеточных культур//http://www.krasota.ru/krasota/articles/print.htpl?id=677

2. Дронов А.И., Федорук В.И., Рощина Л.А. Хирургическое лечение больных с осложнениями после инъекционного введения полиакриламидного геля в область молочных желез и аугментации молочных желез протезами ПААГ "Интерфалл"//Збірник тез доповідей Другої Всеукраїнської науково-практичної конференції "Стандартизація методів лікування в пластичній та реконструктивній хірургії". - Киів, 2006. - С. 31-32.

3. Кебуладзе И.М. Применение эндоскопической техники для имплантации геля ПААГ "Интерфалл" при контурной маммопластике//Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Том 5, ? 4. - С. 7-9.

4. Максина А.Г., Федорова В.Н., Резников И.И., Дирш А.В. Изучение механизмов взаимодействия полиакриламидных гидрогелей с тканями методом электронного парамагнитного резонанса// Медицинский научный и учебно - методический журнал. - ? 21. - 2004.- С.71-89.

5. Ормантаев К.С., Мажибаев К.А., Майлыбаев Б.М., Дехандт И.И. Сравнительная оценка эффективности использования гелевых имплантов при цистоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей//Материалы конференции, посвященной 70-летию НЦПиДХ. - Алматы, 2002.

6. Острецова Н.И., Адамян А.А., Копыльцов А.А., Николаева-Федорова А.В. Полиакриламидные гели, их безопасность и эффективность// Анналы пластической, реконструктивной, эстетической хирургии. - 2003, ?3, с. 72-87.

7. Успенский Д.А., Середенко И.Л., Гульков Ю.К. Отдаленные результаты контурной пластики мягких тканей с применением полиакриламидного биогеля//Актуальні питання естетичної та реконструктивної хірургії молочної залози. - Збірник тез та доповідей Першої Всеукраїнської науково-практичної конференції з участю закордонних спеціалістів. - Київ, 2004, С.103-105.

8. Фисенко Е.П. Дифференциальная диагностика фиброзно-кистозной мастопатии и новообразований молочной железы с осложнениями увеличивающей гелевой маммопластики// Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2007.С. 187.

Резюме.

Д.А.Успенский, И.Л.Середенко, Ю.К.Гульков

Клинический анализ отдаленных результатов контурной инъекционной пластики молочных желез полиакриламидным гелем

Введение. Полиакриламидные гидрогели (ПААГ) широко используются для коррекции различных анатомических областей, в том числе и молочной железы (МЖ). Согласно информации производителей, ПААГ имеет высокую химическую и биологическую стабильность, не подвергается рассасыванию, фрагментации и отторжению. В тоже время, с каждым годом неуклонно растет число неудовлетворительных отдаленных эстетических результатов у пациентов, перенесших контурную пластику МЖ с использованием ПААГ.

Целью данной работы был клинический анализ отдаленных результатов контурной пластики молочных желез полиакриламидным гелем

Материал и методы. Проведен клинический анализ отдаленных результатов контурной инъекционной пластики молочных желез полиакриламидным гелем 35 пациенток в возрасте 17-45 лет.

Результаты. Установлено, что введенный материал имеет склонность к фрагментации, миграции вдоль связок Купера, по ходу лимфотока и под действием силы гравитации. Oтмечено уменьшение молочных желез в объеме и резкая их деформация за счет развития хронического гнойного мастита с формированием свищей с наличием скудного серозно-гнойного отделяемого с примесью самого геля и секвестров.

Выводы: грубые эстетические нарушения обусловливает непригодность применения данного метода в пластической и реконструктивной хирургии. Предлагаем обобщить опыт хирургов, устраняющих последствия инъекционной пластики МЖ с применением ПААГ, провести детальные морфологические исследования последствий введения данного материала и его взаимодействие с тканями в области введения. Считаем целесообразным ввести мораторий на его применение до выяснения всех последствий инъекционной маммопластики с использованием ПААГ.

Резюме.

Д.А.Успенський, і.Л.Середенко, Ю.К.Гульков

Клінічний аналіз віддалених результатів контурної ін'єкційної пластики молочних залоз поліакриламідним гелем.

Вступ. Поліакріламідні гідрогелі (ПААГ) широко використовуються для корекції різних анатомічних областей, в тому числі і молочної залози (МЗ). Згідно інформації виробників, ПААГ має високу хімічну і біологічну стабільність, не піддається розсмоктуванню, фрагментації та відторгненню. В той же час. З кожним роком неухильно зростає число незадовільних віддалених естетичних результатів у пацієнток, що перенесли контурну пластику МЗ з використанням ПААГ.

Метою даної роботи був клінічний аналіз віддалених результатів контурної пластики МЗ поліакриламідним гелем.

Матеріал та методи. Проведено клінічний аналіз віддалених результатів контурної ін'єкційної пластики молочних залоз поліакріламідним гелем 35 пацієнток в віці 17-45 років.

Результати. Установлено, що введений матеріал має схильність до фрагментації та міграції впродовж зв'язок Купера, за ходом лимфотока та під дією сили гравітації. Крім того, відмічено зменшення молочних залоз в об'ємі та різка їх деформація за рахунок хронічного гнійного мастита з формуванням фістул з наявністю мізерного гнійного виділення з домішками самого гелю та секвестрів.

Висновки: грубі естетичні порушення обумовлюють непридатність застосування даного метода в пластичній и реконструктивній хірургії. Пропонуємо узагальнити досвід хірургів, що усувають наслідки ін'єкційної пластики МЗ із застосуванням ПААГ, провести детальні морфологічні дослідження наслідків введення даного матеріалу та його взаємодію з тканинами в області введення. Вважаємо за доцільне ввести мораторій на його застосування до з'ясування усіх наслідків ін'єкційної маммопластики з використанням ПААГ.

Summary.

Uspensky D., Seredenko I., Gulkov Y.

The clinical analysis of long-term results after contour injection mammoplasty using polyacrilamid hydrogel.

Introduction. Polyacrilamid hydrogels (PH) are widely used to correct different anatomical parts including the breast. According to the information of the PH producers, this material has good chemical and biological stability. Besides, it doesn't undergo the resorbtion, fragmentation and seizure. But at the same time the quantity of patients with unsatisfactory aesthetic results after contour injection mammoplasty using polyacrilamid hydrogel increases year after year.

The aim of the study was the clinical analysis of long-term results after contour injection mammoplasty using polyacrilamid hydrogel.

Material and methods. The clinical analysis of long-term results after contour injection mammoplasty using polyacrilamid hydrogel of 35 patients aged from 17 to 45 years was performed.

Results. It was fond that the injected material had susceptibility to fragmentation, migration along Cooper's ligaments, as well as lymphatic vessels and under the force of gravitation. Besides, it was noted the reduction of the volume of the breasts, their deformation due to development of chronic purulent mastitis with formation of fistulas with poor serous and purulent discharge with admixture of gel itself and sequestrations.

Conclusion: strongly pronounced aesthetic disturbances cause uselessness of this method in plastic and reconstructive surgery. We suggest summarizing the experience of surgeons who eliminate effects after contour injection mammoplasty using this material as well as to carry out the detailed morphological investigations of the consequences of PH injection and it's interaction with human tissues. We suggest the necessity of moratorium concerning the clinical usage of PH until the all consequences of injection mammoplasty using this meterial will be clear.

Журнал "Хирургия украины"  №2 (2.06.2008)